A

ACCIDENT

Toute lésion corporelle médicalement constatée, provoquée par l’action, la réaction ou la résistance d’un élément extérieur à l’Adhérent et résultant d’un événement soudain, imprévu qui est extérieur à ce dernier ou, s’il n’est pas extérieur, qui est involontaire.
Ne constituent pas des accidents, les affections résultant de la contamination ou infection par des agents infectieux biologiques ou non et notamment bactéries, virus, parasites ou prions, ainsi que les infarctus, les hernies, les lumbagos, les sciatiques et les chocs émotionnels.

ACTE CHIRURGICAL

Intervention pratiquée par un chirurgien, suite à une maladie ou un accident, en clinique ou hôpital (y compris acte chirurgical ambulatoire).

ADHÉRENT(E)/ASSURÉ(E)

La personne physique qui adhère à GPMA t et s’engage à payer les cotisations.
C’est également la personne sur laquelle repose le risque et dont l’état de santé conditionne le versement des prestations garanties.

ASSURABLE

Candidat à l’assurance, pour lequel l’Assureur n’a pas encore accepté le risque.

ASSURANCES SOCIALES

Les différents régimes français d’assurance maladie.

B

BASE DES GARANTIES

La base des garanties est celle indiquée au Certificat d’adhésion.
Elle est fixée forfaitairement en référence au Plafond Annuel de la Sécurité Sociale (PASS) qui évolue chaque année.
L’Adhérent doit veiller à retenir un niveau de garantie pour les risques « Incapacité - Invalidité » compatible avec ses revenus effectifs (appointements plus dividendes).

BÉNÉFICIAIRE

La (ou les) personne(s) physique(s) ou morale(s) qui reçoit(vent) le capital ou la rente en cas de décès de l’Adhérent. Le(s) bénéficiaire(s) est(sont) désigné(s) au certificat d’adhésion ou à ses avenants, ou ultérieurement notamment lorsque cette désignation n’est plus appropriée.

La désignation du (des) Bénéficiaire(s) peut être effectuée notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique.
Sauf stipulation contraire de la part de l’Adhérent, les Bénéficiaires en cas de décès désignés sont :

• le conjoint de l’Adhérent ;
• à défaut les enfants de l’Adhérent, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux ;
• à défaut, les héritiers de l’Adhérent.
Lorsque le(s) Bénéficiaire(s) est (sont) nommément désigné(s), l’Adhérent doit rédiger sa clause de la manière la plus complète possible en indiquant les nom, prénom, nom de naissance, date et lieu de naissance ainsi que les coordonnées des bénéficiaires désignés. Ces informations seront utilisées par l’Assureur en cas de décès de l’Assuré afin d’identifier rapidement et d’entrer en relation avec les Bénéficiaires de l’adhésion si ceux-ci ne se sont pas déjà manifestés par eux-mêmes ou par l’intermédiaire du notaire en charge de la succession.

Lorsque l’adhésion ne comporte pas de désignation de Bénéficiaire qui puisse produire effet, il est convenu entre les parties que le(s) Bénéficiaire(s) en cas de décès sont « les héritiers de l’Assuré ».
Le(s) Bénéficiaire(s) peut(vent) accepter le bénéfice de l’adhésion.

L’acceptation ne peut intervenir qu’au bout de trente jours à compter du moment où l’adhésion au contrat est conclue. L’attention de l’Adhérent est attirée sur le fait que la désignation devient irrévocable en cas d’acceptation par le(s) Bénéficiaire(s).

Sauf évolution jurisprudentielle et/ou de la réglementation, l’acceptation du bénéfice de l’adhésion par le(s) Bénéficiaire(s) dans le respect des modalités définies à l’article L132-9 du Code des assurances empêche l’Adhérent de procéder, notamment, à la révocation des bénéficiaires acceptants et ce sans leur autorisation préalable.
En cas d’acceptation du bénéfice de l’adhésion, le(s) Bénéficiaire(s) acceptant(s) doit(vent) donner son (leur) accord exprès, accompagné de la photocopie d’une pièce d’identité officielle en cours de validité avec photographie et mentions lisibles (carte nationale d’identité, passeport, etc.) à la réalisation de l’opération désignée au paragraphe ci-dessus.

Aucune des dispositions du présent contrat n’a pour effet de conférer un droit particulier à un bénéficiaire acceptant.`

C

CLASSE PROFESSIONNELLE DE TARIFICATION

Les Adhérents sont répartis en 8 classes de tarification pour tenir compte du niveau de risque correspondant à leur activité professionnelle

CONJOINT DE L’ADHÉRENT

Époux, épouse, personne liée à l’Adhérent par un Pacte Civil de Solidarité, ou concubin (par production d’un justificatif de vie commune tels que contrat de bail, factures, relevés bancaire, avis d’imposition… datant de moins de trois mois).

CONSOLIDATION

Date à partir de laquelle l’état de santé d’un Adhérent est reconnu par le médecin conseil de l’Assureur, compte tenu des connaissances scientifiques et médicales, comme ne pouvant plus être amélioré par traitement.

D

DÉLAI D’ATTENTE

Période qui suit la date d’effet de l’adhésion pendant laquelle la survenance d’une maladie ne donne lieu à aucune indemnisation, et ce, de façon définitive.

DÉLAI DE FRANCHISE

Période fixée au certificat d’adhésion au terme de laquelle débute l’indemnisation en cas de sinistre ouvrant droit à prestations.

E

ÉCHÉANCE ANNIVERSAIRE DE L’ADHÉSION

Date de renouvellement annuel de l’adhésion.

ÉCHÉANCE DES COTISATIONS

Date à laquelle une cotisation devient exigible.

ENFANT À CHARGE

On entend par enfant à charge, l’enfant à charge de l’Adhérent au moment du sinistre, c’est-à-dire l’enfant légitime, reconnu, adoptif ou recueilli au foyer de l’Adhérent :
• âgé de moins de 18 ans ;
ou,
• âgé de 18 ans et plus mais de moins de 28 ans à condition que, n’ayant pas de revenus distincts de ceux qui servent de base à l’imposition de l’Adhérent :
- il poursuive des études secondaires ou supérieures,
ou,
- il se trouve sous contrat d’apprentissage ;
ou,
• bénéficiant de l’allocation aux adultes handicapés prévue à l’article L821-1 du Code de la Sécurité sociale ou si l’Adhérent perçoit, pour cet enfant, l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé prévue à l’article L541-1 du Code de la Sécurité sociale.
Est également considéré à charge, l’enfant de l’Adhérent pour lequel il est tenu de verser une pension alimentaire par décision de justice, sous réserve des conditions prévues exposées ci-dessus.
Les cotisations afférentes aux enfants majeurs de l’Adhérent ne seront déductibles que s’ils remplissent les conditions qui existaient précédemment pour avoir la qualité d’ayants droit du régime obligatoire d’assurance maladie.

F

FONDS D’ENTRAIDE

GPMA propose à ses adhérents un fonds d’entraide que vous pouvez solliciter lorsque vous vous trouvez dans une situation difficile qui n’est pas prise en charge par vos contrats Generali ou d’autres assureurs partenaires et si les organismes sociaux ne vous couvrent pas ou que partiellement.

G

GARANTIE ENTRAIDE

GPMA met à disposition de chaque adhérent un accès aux services de son partenaire Europ Assistance®, pour que « l’aidant » soit accompagné dans la prise en charge de son proche « aidé ». Cet accompagnement s’applique de la perte d’autonomie à l’entrée en dépendance.

H

HOSPITALISATION (en cas d’incapacité de travail)

Séjour en qualité de patient, d’une durée supérieure à 3 jours consécutifs, donnant lieu à facturation de forfait hospitalier, en clinique ou hôpital nécessité par une maladie ou un accident et prescrit par un médecin pour y recevoir un traitement ou des soins.

I

IMMOBILISATION (Pour les garanties « ASSISTANCE »)

Toute immobilisation au domicile prescrite par un médecin, consécutive à un accident ou à une maladie survenue brutalement. Nous nous réservons le droit de demander au bénéficiaire un justificatif, tel qu’un certificat médical.

INCAPACITÉ TEMPORAIRE TOTALE

Un Adhérent est considéré en état d’incapacité temporaire totale de travail lorsqu’à la suite d’un accident, d’une maladie ou d’une grossesse à caractère pathologique, il se trouve dans l’impossibilité absolue, complète et continue pour raisons médicales justifiées, d’exercer l’ensemble de ses activités professionnelles.
La mise en jeu de la garantie est conditionnée par l’exercice effectif, à la date du sinistre, d’une activité professionnelle rémunérée.

INCAPACITÉ TEMPORAIRE PARTIELLE

Un Adhérent est considéré en état d’incapacité temporaire partielle de travail lorsqu’à la suite d’un accident, d’une maladie ou d’une grossesse à caractère pathologique, il se trouve dans l’impossibilité partielle et continue pour raisons médicales justifiées, d’exercer l’ensemble de ses activités professionnelles.
La mise en jeu de la garantie est conditionnée par l’exercice effectif, à la date du sinistre, d’une activité professionnelle rémunérée.

INVALIDITÉ PERMANENTE TOTALE

Un Adhérent est considéré en état d’invalidité permanente totale lorsqu’à la suite d’un accident ou d’une maladie, et après Consolidation de son état reconnu par le médecin conseil de l’Assureur, il se trouve dans l’impossibilité complète et continue pour des raisons médicales justifiées, d’exercer l’ensemble de ses activités professionnelles.
Dans ce cas, le taux d’invalidité est supérieur ou égal à 66 %.

INVALIDITÉ PERMANENTE PARTIELLE

Un Adhérent est considéré en état d’invalidité permanente partielle lorsqu’à la suite d’un accident ou d’une maladie, et après Consolidation de son état reconnu par le médecin conseil de l’Assureur, il se trouve dans l’impossibilité partielle et continue pour des raisons médicales justifiées, d’exercer l’ensemble de ses activités professionnelles.
Dans ce cas, le taux d’invalidité est inférieur à 66 % mais supérieur ou égal à 33 %.

L

LITIGE

Situation conflictuelle vous opposant à un tiers.

M

MALADIE

Toute altération pathologique de la santé constatée par une autorité médicale compétente et n’ayant pour origine ni un accident ni le fait volontaire de l’Adhérent ou d’un tiers.
Les infarctus, les hernies, les lumbagos, les sciatiques, les chocs émotionnels et les grossesses à caractère pathologique sont considérés comme des maladies.

P

PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D’AUTONOMIE (PTIA)

Un Adhérent est considéré en état de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie lorsqu’à la suite d’un accident ou d’une maladie, il est dans l’impossibilité absolue et présumée définitive de se livrer à une occupation quelconque lui procurant gain ou profit et dans l’obligation absolue et présumée définitive d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (faire sa toilette, s’habiller, se nourrir, se déplacer).

R

RECHUTE

Nouvelle manifestation d’une maladie ayant déjà donné lieu à une indemnisation.

REVENUS ANNUELS

Revenus annuels nets imposables et dividendes déclarés.

S

SINISTRE

Réalisation de l’évènement couvert par le contrat et susceptible d’entraîner la mise en jeu de la garantie de l’Assureur.

T

Tiers

Toute personne étrangère au contrat.

TRAVAILLEUR NON SALARIE (TNS)

Toute personne qui s’installe à son compte, exerce une activité en son nom propre ou dirige une société, et dont le statut n’est affilié à celui d’un salarié.

V

VOUS

Désigne l’Adhérent.
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